Uvod
Alkoholna ketoacidoza (AKA) reverzibilni je oblik metaboličke acidoze koji se najčešće javlja kod pothranjenih osoba nakon prekomjerne konzumacije alkohola, posebno u kontekstu kroničnog alkoholizma (1). Razvoj metaboličke acidoze u AKA rezultat je složenih mehanizama, uključujući opsežan metabolizma alkohola, gladovanje i povraćanje, koji posljedično dovode do nakupljanja ketonskih tijela u organizmu. Konzumacija alkohola često prestaje zbog pojave bolova u trbuhu, mučnine i povraćanja, a bolesnici se javljaju u hitnu službu najčešće jedan do dva dana nakon početka simptoma. U tom trenutku koncentracija alkohola u krvi može biti niska ili nemjerljiva (2,3). Iako se AKA obično očituje normalnom ili sniženom razinom glukoze u krvi, ponekad može biti praćena hiperglikemijom, što može navesti na neispravnu dijagnozu dijabetičke ketoacidoze (DKA) te neodgovarajućeg liječenja inzulinom, povećavajući rizik od ijatrogenih komplikacija (4,5).
Alkoholna ketoacidoza je reverzibilni oblik metaboličke acidoze koji se javlja uslijed prekomjerne konzumacije alkohola, najčešće kod pothranjenih osoba, uz nakupljanje ketonskih tijela.
Naziv „Sindrom Superhika“ inspiriran je legendarnim negativcem iz stripa Alan Ford i simbolično prikazuje povezanost AKA, metaboličkih poremećaja i terapijskog postupka ovoga stanja. Superhik, poznat po svojoj nezasitnoj ljubavi prema alkoholu, bio bi pravi medicinski fenomen da su ga liječnici ikada imali priliku pregledati. Nakon konzumacije velikih količina alkohola, stekao bi svoju „supermoć“ – ubojit zadah kojim je omamljivao protivnike, no taj bi učinak oslabio nakon što bi pojeo kolač. Poznato je da unos glukoze kod alkoholne ketoacidoze, kao osnovni terapijski postupak, zaustavlja proizvodnju ketonskih tijela i doprinosi postupnoj uspostavi metaboličke ravnoteže.
Iako “Sindrom Superhika” nije medicinski termin, ova analogija uz prikaz slučaja nastoji podići svijest o različitim oblicima ketoacidoze, s posebnim naglaskom na alkoholnu etiologiju, s obzirom na globalni porast konzumacije alkohola i njegovih štetnih posljedica (6).
Prikaz slučaja
Bolesnik u dobi od 35 godina pregledan je u hitnoj službi zbog bolova u trbuhu i povraćanja u posljednja dva dana.
Iz anamneze se doznaje za kroničnu upalu gušterače alkoholne etiologije i depresiju, zbog čega je uzimao pankrealipazu, citalopram, zopiklon, tramadol i tiamin. Pri prijemu bolesnik je pri svijesti, tahipnoičan, hemodinamski stabilan, s generaliziranom bolnošću trbuha i pothranjenim statusom (indeks tjelesne mase = 16 kg/m2). Arterijski acidobazni status pokazao je tešku metaboličku acidozu, hiperketonemiju i hiperglikemiju, dok su ostali nalazi krvi bili uredni (Tablica 1). Na temelju ove biokemijske trijade, započeta je terapija inzulinom i intravenskim tekućinama prema protokolu za DKA. Međutim, unutar sat vremena od početka terapije inzulinom bolesnik razvija hipoglikemiju praćenu slabošću, drhtavicom i preznojavanjem. Primjena inzulina je odmah prekinuta, a uvedena je infuzijska otopina glukoze, što dovodi do povlačenja simptoma i normalizacije glukoze u krvi. Naknadna heteroanamneza otkriva tri prethodne hospitalizacija u zadnjih godinu dana u drugoj bolničkoj ustanovi zbog sličnih simptoma, a svima je prethodila epizoda prekomjernog unosa alkohola. Tijekom prethodnih hospitalizacija, u više je navrata provedena ultrazvučna i CT obrada trbuha, koja je pokazivala masnu jetru. Najviše izmjerena vrijednost glukoze u krvi iznosila je 25 mmol/L, dok je glikozilirani hemoglobin (HbA1c) u svim slučajevima bio unutar referentnih vrijednosti (4,5 – 5,6 %). Ovakav nalaz upućivao je na alkoholnu ketoacidozu kao vjerojatniju dijagnozu.
Simptomi su se poboljšali uz analgetike, antiemetike i intravenske tekućine, a razina glukoze ostala je unutar normalnih vrijednosti do otpusta. Bolesniku je pružena psihijatrijska podrška te je kasnije otpušten kući.
Tablica 1. Rezultati laboratorijske pretrage krvi bolesnika
| Pokazatelj |
Vrijednost |
Referentne vrijednosti |
| pH |
7,15 |
7,35–7,45 |
| pO2 |
13,8 kPa |
11,1–14,4 kPa |
| pCO2 |
2,90 kPa |
4,7–6,4 kPa |
| HCO3– |
4,0 mmol/L |
21–27 mmol/L |
| BE |
-25,0 mmol/L |
-2 do +3 mmol/L |
| GUK |
15,0 mmol/L |
4,4–6,4 mmol/L |
| SpO2 |
96 % |
96–98 % |
| Ketoni (S) |
6 mmol/L |
< 0,5 mmol/L |
| Ketoni (U) |
+ |
negativno |
| Laktati |
1,4 mmol/L |
0,5–2,0 mmol/L |
| Kalij |
3,9 mmol/L |
3,9–5,1 mmol/L |
| Natrij |
130 mmol/L |
137–146 mmol/L |
| Urea |
3,0 mmol/L |
2,8–8,3 mmol/L |
| Kreatinin |
70 µmol/L |
64–104 µmol/L |
| Leukociti |
7,4 ×109/L |
3,4–9,7 ×109/L |
| Lipaza |
40 U/L |
< 67 U/L |
| Etanol (S) |
< 0,1 g/L |
0,0 g/L |
pH = mjera kiselosti/lužnatosti; pO2 = parcijalni tlak kisika; pCO2 = parcijalni tlak ugljikovog dioksida;
HCO3– = koncentracija bikarbonata u krvi; BE = višak baza (engl. base excess);
GUK = glukoza u krvi; SpO2 = saturacija krvi kisikom;
S = serum; U = urin
Tablica 2. Obilježja alkoholne i dijabetičke ketoacidoze – Prilagođeno prema referenci (2).
|
Alkoholna ketoacidoza |
Dijabetička ketoacidoza |
| Povijest bolesti |
kronični alkoholizam, pothranjenost |
šećerna bolest (najčešće tip 1) |
| Precipitirajući čimbenici |
epizoda prekomjernog unosa alkohola praćena gladovanjem |
infektivno stanje, prekid ili nedovoljna terapija inzulinom |
| Klinička prezentacija |
mučnina, povraćanje, bol u trbuhu |
polidipsija i poliurija, simptomi s brzim razvojem u roku jednog dana |
| Fizikalni pregled |
bolesnik obično pri svijesti, u kontaktu; zadah po alkoholu i acetonu |
bolesnik suženog stanja svijesti, konfuzan; zadah po acetonu |
| Acidobazni status |
metabolička acidoza s velikim anionskim manjk om |
|
| Razine glukoze u krvi |
obično normalna ili snižena (hiperglikemija u 35 % slučajeva do 15 mmol/L) |
teška hiperglikemija (rijetko euglikemija) |
| Razine etanola u serumu |
niska ili nemjerljiva |
nije prisutna |
| Ketoni |
značajno povišen BOHB (10:1) |
blago povišen BOHB (3:1) |
| Elektroliti |
hipokalijemija, hipofosfatemija, hipomagnezijemija |
hiponatremija, hipokalijemija |
| Liječenje |
glukoza, rehidracija, tiamin |
rehidracija (izotonične otopine), inzulin |
BOHB = beta-hidroksibutirat
Rasprava
Zbog sličnih biokemijskih obilježja, razlikovanje AKA od DKA može biti izazovno, stoga je neophodan cjelovit pristup bolesniku, pri čemu se naglasak stavlja na (hetero) anamnezu i povijest bolesti (Tablica 2).
Alkoholna ketoacidoza čini 25 % svih slučajeva ketoacidoze i obično se javlja kod pothranjenih osoba s anamnezom epizode prekomjerne konzumacije alkohola, često u kontekstu kroničnog alkoholizma (7). Epizoda prekomjerne konzumacije alkohola (engl. binge drinking), prema Američkom Nacionalnom institutu za zlouporabu alkohola i alkoholizam (engl. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA), definira se kao obrazac konzumacije alkohola koji dovodi do koncentracije alkohola u krvi od 0,08 g/L ili više, što bi odgovaralo unosu pet ili više standardnih pića kod muškaraca, odnosno četiri ili više kod žena unutar razdoblja od dva sata (8) (Slika 1).
Slika 1. Količine koje približno odgovaraju jednom standardnom
piću (14 g čistog alkohola), prema Američkom Nacionalnom
institutu za zlouporabu alkohola i alkoholizam.
Prilagođeno prema referenci (8).
Iako se ranije smatralo da je AKA češća kod žena, pokazalo se da podjednako zahvaća oba spola (9,2). Nakon epizode prekomjernog konzumiranja alkohola, simptomi poput bolova u trbuhu, mučnine i povraćanja često dovode do prestanka daljnjeg unosa alkohola. Simptomi se razvijaju postupno i mogu biti posljedica akutnog učinka alkohola, uključujući ezofagitis, gastritis i pankreatitis. Bolesnici se obično u ponavljajućim epizodama javljaju u hitnu službu, najčešće 24 do 48 sati od pojave simptoma, pri čemu razina alkohola u krvi može biti niska ili nemjerljiva (2,3). Kako alkohol u visokim koncentracijama inhibira lipolizu, ketogeneza i razvoj acidoze postaju izraženiji nakon pada njegove razine, što je posljedica povećane aktivnosti katekolamina (posebno noradrenalina) i kortizola. Razina glukoze u krvi najčešće je snižena ili unutar normalnih vrijednosti zbog gladovanja i inhibirane glukoneogeneze u jetri metabolizmom alkohola. Međutim, u 35 % slučajeva AKA se može prezentirati hiperglikemijom koja posljedično nastaje uslijed povećane aktivnosti kontraregulatornih hormona (glukagon, katekolamini, kortizol) i relativnog manjka inzulina, pri čemu je razina glukoze obično blago povišena i rijetko prelazi 15 mmol/L (3,4). Za isključenje kronične hiperglikemije korisno je odrediti HbA1c, koji je kod ovog bolesnika svaki put bio unutar normalnih vrijednosti.
Alkoholna ketoacidoza čini 25 % slučajeva ketoacidoze a simptomi poput abdominalne boli i mučnine pojavljuju se s vremenskim odmakom, dok prisutna hiperglikemija u trećini slučajeva može zavarati kliničku sliku.
Diferencijalna dijagnoza alkoholne ketoacidoze, osim dijabetičke ketoacidoze, obuhvaća i druga stanja, uključujući akutnu upalu gušterače, gastritis, peptički ulkus, hepatitis i Boerhaaveov sindrom (ruptura jednjaka).
Također, potrebno je razmotriti i euglikemijsku DKA, koja se češće javlja kod djece, trudnica i bolesnika na SGLT2 inhibitorima. Osim toga, treba uzeti u obzir trovanje metanolom i etilen glikolom.
Metabolička acidoza u AKA rezultat je međusobno povezanih mehanizama, uključujući pojačani metabolizam alkohola, gladovanje, povraćanje i hipovolemiju (Slika 2). Povećana oksidacija alkohola, pod djelovanjem enzima alkohol dehidrogenaze i aldehid dehidrogenaze, dovodi do porasta razine acetata, što posljedično potiče povećanu sintezu ketonskih tijela – acetoacetata i beta-hidroksibutirata (BOHB), pri čemu se dominantno stvara BOHB. Nakon prestanka unosa alkohola nastupa akutno gladovanje i relativni manjak inzulina, što refleksno aktivira kontraregulatorne hormone (glukagon, katekolamine i kortizol). Njihovo djelovanje dodatno pojačava razgradnju masnih kiselina i ketogenezu. Omjer BOHB i acetoacetata u normalnim uvjetima iznosi 1:1, dok se u DKA povećava na 3:1, a kod AKA taj omjer može doseći čak 10:1 (10). Iako su test trakice za urin standardna metoda za otkrivanje ketonskih tijela, za razliku od acetoacetata, one ne mogu detektirati BOHB jer ne reagira na nitroprusidni test. Međutim, danas su dostupni uređaji nalik glukometrima koji omogućuju brzo i precizno mjerenje BOHB-a iz kapilarne krvi, čime se poboljšava dijagnostika ketoacidoze (11).
Slika 2. Patofiziologija alkoholne ketoacidoze
Preuzeto i prilagođeno prema referenci (2).
Liječenje AKA je jednostavno i učinkovito, a bolesnici brzo postižu kliničko poboljšanje. Osnovni terapijski pristup čini rehidracija i primjena infuzijskih otopina glukoze, čime se prekida ketogeneza i sprječava progresija metaboličke acidoze. Uz to, neizostavna je primjena tiamina, koji pospješuje metabolizam alkohola i sprječava razvoj Wernickeove encefalopatije. Preporuka je primijeniti 500 mg tiamina intravenozno (1). Osim hitnog liječenja, naglasak se stavlja na multidisciplinarni pristup koji uključuje korekciju nutritivnog statusa i edukaciju o važnosti apstinencije od alkohola kako bi se spriječili recidivi i dugoročne posljedice.
Liječenje alkoholne ketoacidoze temelji se na rehidraciji, primjeni glukoze i tiamina, uz multidisciplinarni pristup usmjeren na prevenciju recidiva i komplikacija.
Zaključak
Alkoholna ketoacidoza čest je metabolički poremećaj kod pothranjenih osoba s poviješću kroničnog alkoholizma.
Ovaj slučaj ističe važnost prepoznavanja AKA kao moguće diferencijalne dijagnoze kod bolesnika s nespecifičnim simptomima. Poseban naglasak stavlja se na svijest liječnika o različitim oblicima ketoacidoze te važnost dobre (hetero)anamnneze, što doprinosi ranom i točnom postavljanju dijagnoze i primjeni odgovarajuće terapije, smanjujući rizik od ijatrogenih komplikacija.
Reference
- UpToDate. Fasting ketoacidosi and alcoholic ketoacidosis [Internet]. Waltham, MA: UpToDate; 2025. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/fasting-ketosis-and-alcoholic-ketoacidosis?search=alcoholic%20ketoacidosis&source=search_result&selectedTitle=1%7E17&usage_type=default&display_rank=1. [Pristupljeno 25. veljače 2025.].
- Soe MZ, Ching KM, Teah KM, Lim CH, Jamil J, Yeap BT. Ketoacidosis can Be alcohol in origin: A case report. Ann Med Surg (Lond). 2022;28;79:104023. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104023.
- Levy LJ, Duga J, Girgis M, Gordon EE. Ketoacidosis associated with alcoholism in nondiabetic subjects. Ann Intern Med. 1973;78(2):213-9. doi:10.7326/0003-4819-78-2-213.
- Matsuzaki T, Shiraishi W, Iwanaga Y, Yamamoto A. Case of alcoholic ketoacidosis accompanied with severe hypoglycemia. J UOEH. 2015;1;37(1):43-7. doi: 10.7888/juoeh.37.43.
- Chandrasekara H, Fernando P, Danjuma M, Jayawarna C. Ketoacidosis is not always due to diabetes. BMJ Case Rep. 2014;25;2014:bcr2013203263. doi:10.1136/bcr-2013-203263.
- Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Alkohol kao javnozdravstveni problem i preporučene preventivne intervencije [Internet]. Zagreb; 2021. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/nacionalna-istrazivanja/alkohol-kao-javnozdravstveni-problem-i-preporucene-preventivne-intervencije/. [Pristupljeno 25. veljače 2025.].
- Cooperman MT, Davidoff F, Spark R, Pallotta J. Clinical studies of alcoholic ketoacidosis. Diabetes. 1974;23(5):433-9. doi: 10.2337/diab.23.5.433.
- National Institue on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol’s effects on health: Alcohol drinking patterns [Internet]. Bethesda, MD: NIAAA; 2025. Dostupno na: https://www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/alcohol-drinking-patterns. [Pristupljeno 25. veljače 2025.].
- Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R. The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med. 1991;91(2):119-28. doi: 10.1016/0002-9343(91)90003-g.
- Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev.1999;15(6):412-26. doi: 10.1002/(sici)1520-7560(199911/12)15:6<412::aid-dmrr72>3.0.co;2-8.
- Nishizawa T, Matsumoto T, Todaka T, Sasano M. Alcoholic ketoacidosis evaluated with a point-of-care capillary beta-hydroxybutyrate measurement device. Alcohol. 2023;112:41-49. doi: 10.1016/j.alcohol.2023.06.005.
